ANATOMIA
Gray, Gardner, O’ Rahilly
(RESUMO)
I – Sistema Circulatório
1 – Cora
ção
2 – Circula
ção Sistêmica
3 – Circulação Fetal
II – Sistema Linfático
1 – Vasos Linfáticos
2 – Baço
III – Sistema Digestório
1 – Boca
2 – Orofaringe, Laringofaringe e Esôfago
3 – Peritôneo
4 – Estômago
5 – Intestino Delgado
6 – Intestino Grosso
7 – Fígado
8 – Pâncreas
IV – Sistema Respiratório
1 – Nariz, Laringe e Traquéia
2 – Pleura e Pulmão
V – Sistema Urinário e Reprodutor
1 – Rim
2 – Órgãos Genitais Masculinos
3 – Órgãos Genitais Femininos
VI – Anatomia Apendicular
1 – O Membro Inferior
2 – O Membro Superior
VII – Anatomia Axial
1 – Coluna Vertebral e Dorso
2 – Cabeça e Pescoço
3 – Tórax
4 – Abdome
I – Sistema Circulatório
1 - Coração
O coração é um órgão formado basicamente por três tipos de tecidos. O mais externo é o epicardio, seguido pelo miocárdio e, mais internamente, pelo endocárdio. Possui quatro cavidades em seu interior, que são os átrios direito e esquerdo e os ventrículos direito e esquerdo. O átrio direito recebe as veias cavas superior e inferior contendo o sangue venoso que retorna da circulação sistêmica. Do átrio direito, o sangue passa para o ventrículo direito, de onde sai pelas artérias pulmonares direita e esquerda, resultantes do tronco pulmonar, indo ao pulmão onde irá ocorrer a hematose ou troca de gases.
Após a hematose, o sangue rico em oxigênio retorna ao átrio esquerdo do coração pelas veias pulmonares direitas superior e inferior e esquerdas superior e inferior. A circulação em que o sangue vai aos pulmões e retorna ao coração é conhecida como pequena circulação. Do átrio esquerdo, o sangue arterial desce ao ventrículo esquerdo por onde é impulsionado ao organismo através da artéria aorta, iniciando assim a grande circulação ou circulação sistêmica.
O coração possui um ápice e uma base. O ápice está dirigido inferiormente, para frente e para a esquerda. A base está dirigida para cima e medialmente. Possui três faces: face esternocostal, constituída pelo átrio direito e ventrículo direito; face diafragmática, constituída pelos ventrículos direito e esquerdo e face pulmonar ou esquerda, formada pelo átrio esquerdo.
Em relação à sua posição anatômica, o coração encontra-se no mediastino médio. Anteriormente, é limitado pelo esterno e pelas costelas, posteriormente pelo esôfago, raiz do pulmão esquerdo e região posterior do tórax, lateralmente pelos pulmões direito e esquerdo, superiormente pelo mediastino superior e inferiormente pelo diafragma.
O coração é revestido por uma membrana, o pericárdio, que se divide em pericárdio fibroso e pericárdio seroso. O pericárdio fibroso é a parte mais externa. O pericárdio seroso, que se encontra internamente, possui dois folhetos: parietal e visceral. O folheto parietal está aderido à face interna do pericárdio fibroso, enquanto que o folheto visceral está intimamente aderido ao coração, confundindo-se com a primeira camada tecidual deste, o epicárdio. Através do pericárdio, o coração está preso inferiormente ao diafragma. O pericárdio possui dois recessos denominados seio transverso e seio oblíquo. O seio transverso situa-se atrás da aorta e do tronco pulmonar. O seio oblíquo encontra-se na parte posterior do átrio esquerdo, entre as veias pulmonares.
Com relação à parte interna, o coração possui um sistema de valvas e válvulas que impedem o refluxo de sangue em determinadas situações. São quatro as valvas cardíacas: valva atrioventricular direita ou tricúspide, formada por três válvulas semilunares ou cúspides sendo uma septal, uma anterior e uma posterior, valva atrioventricular esquerda ou bicúspide, também conhecida como valva mitral, formada por duas válvulas semilunares ou cúspides sendo uma anterior e uma posterior, valva pulmonar, encontrando-se na região do óstio do tronco pulmonar e formada por três cúspides ou válvulas semilunares: uma posterior, uma direita e uma esquerda e por último a valva aórtica, encontrando-se na região do óstio da artéria aorta e formada também por três cúspides, uma direita, uma esquerda e uma anterior.
A parede dos átrios do coração possui uma certa irregularidade de relevo em sua porção interna. Isso se deve, em parte, à presença dos músculos pectíneos, encontrados principalmente nas aurículas e na crista terminal. O átrio direito possui, em sua parede septal, uma estrutura denominada fossa oval, resquício do forame oval encontrado no coração durante o período de desenvolvimento intra-uterino. Também encontra-se nos átrios e ventrículos inúmeros forames de pequeno calibre: os forames mínimos por onde passam as veias mínimas. Na porção ventricular do coração, as cúspides das valvas atrioventriculares são presas aos músculos papilares pelas cordas tendíneas, de modo a proteger mecanicamente a valva durante o refluxo do sangue, uma vez que a pressão intraventricular é consideravelmente elevada durante a contração ou sístole do coração.
Clinicamente, o fechamento das valvas atrioventriculares causa a primeira "bulha cardíaca". A segunda "bulha cardíaca" é causada pelo fechamento das valvas pulmonar e aórtica. Os movimentos de contração e relaxamento do músculo cardíaco são controlados pelos nódulos sinoatrial ou nódulo de Keith Flack, nódulo atrioventricular ou de Aschoof Tawara e feixe atrioventricular ou de His.
Na parede lateral do átrio direito, existe um sulco que tem uma de suas extremidades próxima ao óstio da veia cava superior. É o sulco terminal, a partir do qual, internamente, se encontra a crista terminal onde estão os músculos pectíneos. O sulco terminal é tido como ponto de referência para a localização do nódulo sinoatrial ou sinusal. O nódulo sinoatrial, localizado na porção do sulco terminal que passa próximo ao óstio da veia cava superior, possui forma oval e apresenta cor pálida.
É a partir do nódulo sinoatrial que se iniciam os impulsos nervosos que irão iniciar a contração cardíaca. O impulso segue, então, para o nódulo atrioventricular, encontrado na região abaixo do endocárdio do átrio direito no septo interatrial. O nódulo atrioventricular está ligado ao sinoatrial por fibras nervosas, as quais ao chegarem ao nódulo atrioventricular irão ainda terminar a contração de alguns músculos presentes na região da base do coração, a qual é formada pelos átrios direito e esquerdo e, em seguida, o impulso segue pelo feixe atrioventricular indo em direção aos ventrículos. O feixe, que se divide em ramos direito e esquerdo, termina nas fibras de Purkinje e assim completa o sistema de contração cardíaca partindo dos átrios e chegando aos ventrículos.
As cavidades internas do coração são divididas por septos. São eles o septo interatrial, que divide os átrios direito e esquerdo, o septo atrioventricular, que divide os átrios superiormente dos ventrículos inferiormente e o septo interventricular, que divide os ventrículos direito e esquerdo.
A irrigação sanguínea do coração é feita através das artérias coronárias direita e esquerda, ramos do seio ventral e esquerdo da aorta, respectivamente. Iniciando-se no seio aórtico ventral, a artéria coronária direita passa pelo sulco coronário e se anastomosa com a artéria coronária esquerda que passa na parte posterior do coração indo no sentido lateral esquerdo. Os principais ramos da artéria coronária direita são a artéria marginal direita, que segue a margem do ventrículo direito em direção ao ápice do coração, e a artéria interventricular posterior, que passa pelo sulco interventricular posterior. Os principais ramos da artéria coronária esquerda são a artéria circunflexa e a artéria interventricular anterior, que passa pelo sulco interventricular anterior.
O sistema coronário de irrigação supre as estruturas externas do coração, encontrando-se abaixo do epicárdio e acima do miocárdio. A drenagem do coração é realizada pelas veias mínimas, que liberam o sangue diretamente nas câmaras cardíacas e pelo seio coronário, situado entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, que libera o sangue diretamente no átrio direito.
A inervação do coração é relativamente complexa e não totalmente conhecida. Sabe-se que o coração é inervado por fibras do sistema nervoso autônomo. O simpático está relacionado com a taquicardía, enquanto o parassimpático está relacionado com a bradicardía. O principal nervo que inerva o coração é o nervo vago, décimo par craniano, pertencente ao sistema nervoso autônomo parassimpático. O pericárdio é inervado pelo nervo frênico e irrigado pelos ramos pericardíacofrênicos da artéria torácica interna.
Com relação aos átrios, vale lembrar que, clinicamente, são chamados de aurículas. Todavia, as aurículas são projeções do átrio em forma de apêndice que se situam anteriormente ao tronco pulmonar e à aorta ascendente.
A ausculta cardíaca evidencia as bulhas e pode ser realizada com um estetoscópio. Para facilitar e auxiliar o procedimento nos diferentes tipos de ausculta foram definidos alguns pontos de reparo cardíaco no tórax:
1 - terceiro espaço intercostal direito a dois centímetros da linha média;
2 - segundo espaço intercostal esquerdo a três centímetros da linha média;
3 - sexto espaço intercostal direito a dois centímetros da linha média;
4 - quinto espaço intercostal esquerdo a cinco centímetros da linha média.
As estenoses são patologias que caracterizam-se, geralmente, pelo estreitamento de algum vaso. Também pode-se definir uma estenose como a dificuldade de abertura de uma valva cardíaca. A importância clínica, por exemplo, de uma estenose da válva atrioventricular esquerda está no fato de que isso poderá resultar num aumento da quantidade de sangue no pulmão. Outra patologia frequente no coração é a insuficiência mitral, que causa o regurgitamento de parte do sangue que passa por esta valva e, consequentemente, prejudica a distribuição do sangue arterial.
2 – Circulação Sistêmica
A aorta é uma artéria de grande calibre que sai do coração e leva o sangue arterial, rico em oxigênio, a todas as partes do corpo. Possui três partes principais: a aorta ascendente, o arco aórtico e a aorta descendente. A última, divide-se em aorta descendente torácica e aorta descendente abdominal. Saindo da base do coração, a aorta ascende um pequeno trecho e curva-se para a esquerda, passando à frente da traquéia e voltando-se posteriormente atrás desta no início de sua parte descendente.
A porção descendente torácica da aorta acompanha a parte anterior dos corpos das vértebras até a décima segunda vértebra torácica, estando ligeiramente voltada para a esquerda, atingindo a linha mediana ao passar pelo hiato aórtico do diafragma, dando início assim à sua parte abdominal. A aorta torácica possui ramos que se classificam em parietais e viscerais. Os ramos parietais são: artérias frênicas superiores, intercostais posteriores e subcostais. Os ramos viscerais são: artérias pericárdicas, mediastinais, brônquicas e esofágicas.
A aorta abdominal possui quatro 6ramos principais. São eles: artérias frênicas inferiores, tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior. As artérias frênicas inferiores irrigam a face inferior do diafragma. O tronco celíaco origina a artéria gástrica esquerda, a artéria hepática e a artéria esplênica ou lienal, para o baço. A artéria mesentérica superior origina as artérias ileocólica, cólica direita e cólica média. A artéria mesentérica inferior continua com o nome de artéria retal superior.
A artéria renal sai do tronco celíaco abaixo da artéria mesentérica superior. Também são ramos da aorta abdominal as artérias gonadais ou testiculares e ováricas. A artéria gástrica esquerda, do tronco celíaco, anastomosa-se com a artéria gástrica direita para irrigar a curvatura menor do estômago. A artéria hepática comum divide-se em artéria hepática própria e artéria gástrica direita.
Inferiormente, a aorta abdominal se bifurca ao nível da quarta vértebra lombar para dar origem às artérias ilíacas comuns direita e esquerda. As artérias ilíacas comuns, de cada lado, originam as artérias ilíacas externa e interna, sendo a última também conhecida como hipogástrica. A artéria ilíaca externa, ao passar abaixo do ligamento inguinal, que vai da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico, transforma-se em artéria femoral. A artéria epigástrica inferior é ramo da ilíaca externa. A artéria ilíaca interna ou hipogástrica vasculariza órgãos da pelve, períneo, parte interna da coxa e região glútea. Os principais ramos da artéria hipogástrica são: artéria obturatória, artérias glúteas, artéria uterina, pudenda interna, vesical inferior, retal média e sacral lateral. A artéria obturatória atravessa o forame obturado.
A veia cava inferior é formada pela união das veias ilíacas comuns direita e esquerda, à direita da aorta. Ela realiza a drenagem do sangue da região infra-diafragmática e possui afluentes parietais e viscerais. Os afluentes parietais são as veias lombares e frênicas inferiores. Os afluentes viscerais são as veias gonadais, renais, supra-renais e hepáticas.
O sistema porta constitui uma forma de drenagem alternativa para o sangue de grande parte da região abdominal e inferior. A veia porta é formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica e, ocasionalmente, pela veia mesentérica inferior. Ao penetrar no fígado, a veia porta se capilariza e, em seguida, abandona o órgão através das veias hepáticas direita e esquerda. As veias hepáticas desembocam na veia cava inferior.
A artéria femoral é a principal via de irrigação sanguínea para o membro inferior. Em sua porção proximal, dá origem à artéria epigástrica superficial, circunflexa superficial do ílio, pudenda externa superficial e pudenda externa profunda. Mais distalmente, dá origem à artéria femoral profunda ou profunda da coxa e à artéria descendente do joelho. A artéria femoral também pode dar origem às artérias circunflexa medial e circunflexa lateral. Na fossa poplítea a artéria femoral continua-se na artéria poplítea. A artéria poplítea tem como principais ramos que vão para a perna as artérias tibiais anterior e posterior. A artéria tibial anterior vai à região dorsal do pé originando a artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior origina a artéria fibular.
O arco da aorta dá origem a três ramos principais: da direita para a esquerda, esses ramos são o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. O tronco braquiocefálico origina a artéria carótida comum direita e a artéria subclávia direita. As artérias carótidas comuns direita e esquerda ascendem até o nível da quarta vértebra cervical ou da borda superior da lâmina da cartilagem tireóide, quando então se bifurcam em artéria carótida externa, medialmente, e artéria carótida interna, lateralmente.
O seio carotídeo é uma dilatação encontrada no ponto de divisão das artérias carótidas e possui barorreceptores que são influenciados por alterações na pressão sanguínea.
O glomus carotídeo também localiza-se no ponto de divisão das artérias carótidas e é influenciado por anoxemia, fazendo aumentar a pressão sanguínea, os batimentos cardíacos e os movimentos respiratórios.
A artéria carótida externa irriga as estruturas da superfície da cabeça e do pescoço, dando origem a vários ramos:
1- Artéria Tireoidiana Superior: Parte da porção anterior da carótida externa e chega à parte superior da glândula tireóide.
2- Artéria Lingual: Parte do espaço para-faríngeo e dirige-se à lingua, dando origem aos ramos para a glândula submandibular, artéria dorsal da lingua e artéria terminal ranina.
3- Artéria Facial: Parte da face anterior da carótida externa e contorna o corpo da mandíbula, projetando-se para a face até atingir o ângulo interno do olho. Possui ramos cervicais e faciais. Os ramos cervicais são: artéria palatina ascendente, submandibular e submental. Os ramos faciais são: artéria massetérica, labial inferior, labial superior, lateral do nariz e angular.
4- Artéria Faríngea Ascendente: Parte do espaço para-faríngeo e dá ramos que vão para o pescoço e para o forame jugular. Os ramos que vão para o pescoço são: artérias pré-vertebrais e artérias para a faringe. Os ramos que vão para o forame jugular são: artéria meníngea posterior e timpânica inferior.
5- Artéria Occipital: Parte do espaço para-faríngeo e contorna medialmente o processo mastóideo do osso temporal. Ramos: esternocleidomastóideo, mastóideo, auricular, occipital e ramos terminais medial e lateral.
6- Artéria Auricular Posterior: Origina a artéria estilomastóidea.
7- Artéria Temporal Superficial: Ramo terminal da carótida externa, a artéria temporal superficial dá origem aos seguintes ramos: frontal, parietal, zigomático-orbital, transversa da face, auricular anterior e temporal média.
8- Artéria Maxilar Interna: Passa por trás do colo da mandíbula, entre a articulação temporo-mandibular e o ligamento esfeno-mandibular, cruzando a fossa infra-temporal e dirigindo-se à parte interna da mandíbula. Dá origem a ramos ascendentes, descendentes, anteriores e posteriores. Os ramos ascendentes são: artéria meníngea média, meníngea acessória, timpânica anterior, temporal profunda e temporal profunda anterior. Os ramos descendentes são: artéria bucal, alveolar inferior, massetérica, pterigóidea e palatina descendente. Os ramos anteriores são: artéria infra-orbital e alveolar. Os ramos posteriores são: artéria do canal pterigóideo e artéria palatina maior.
A artéria carótida interna irriga a região interna da cabeça. Ela não dá ramos no pescoço. Sua entrada na cavidade craniana se dá pelo canal carótico do osso temporal. Possui quatro ramos terminais e dois ramos colaterais. Ramos terminais: artéria cerebral anterior, cerebral média, coróidea anterior e comunicante posterior. Ramos colaterais: artéria oftálmica e hipofisária. Juntamente com as artérias vertebrais, a carótida interna forma o Polígono de Willis na base do cérebro e sobre o osso esfenóide.
O espaço carotídeo contém o feixe vásculo-nervoso cervical, por onde passa a artéria carótida comum, a veia jugular interna e o nervo vago. Os limites do espaço carotídeo são: medialmente, a traquéia, ântero-medialmente, o lobo da tireóide, ântero-lateralmente, o músculo esternocleidomastóideo e, posteriormente, os processos transversos das vértebras cervicais.
A artéria angular, ramo da facial, anastomosa-se com a artéria oftálmica, formando uma anastomose entre as artérias carótida externa e interna.
As principais veias que drenam a cabeça e o pescoço são as veias jugulares externa, interna e anterior. A veia jugular externa origina-se próximo ou até mesmo dentro da glândula parótida, pela junção das veias temporal superficial e retromandibular. Ela passa atrás do colo da mandíbula e é cruzada obliquamente pelo músculo esternocleidomastóideo no pescoço, indo terminar na veia subclávia. A veia jugular externa drena a região externa da cabeça e do pescoço e parte do sangue proveniente do cérebro. Afluentes: veias occipitais, supra-escapulares e escapulares posteriores. A veia jugular interna origina-se na região de encontro do seio sigmóide com o seio petroso inferior, passando pelo forame jugular formado pelos ossos temporal e occipital e drenando quase todo o sangue intra-craniano.
Os afluentes da veia jugular interna são:
1- Tronco Tireolinguofaringofacial:
Veia Facial: veias nasais externas, veia labial superior, labial inferior, alveolar, parotídea, submental, palatina externa e submandibular.
Veia Lingual
Veia Faríngea
Veia Tireoidiana Superior
2- Veias Tireóideas Médias
A veia jugular interna, em seu trajeto terminal, junta-se com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica. Esta, por sua vez, junta-se com a veia braquiocefálica do outro lado para formar a veia cava superior que, antes de chegar ao átrio direito, recebe ainda o sangue da veia ázigos, principal veia do sistema ázigos e que drena grande parte do dorso e das paredes do tórax e abdome.
A veia jugular externa drena o sangue da face, do couro cabeludo e uma parte do sangue cerebral. Ela desemboca na veia subclávia ou na jugular interna.
A veia jugular anterior possui como afluentes as veias tireóideas inferiores, vertebrais e cervical profunda. Os afluentes da veia braquiocefálica direita são as veias vertebral, torácica interna, tímica, frênicas superiores, cervical profunda e ducto linfático direito. Os afluentes da veia braquiocefálica esquerda são as veias vertebral, torácica interna, tímica, frênicas superiores, tireoidiana inferior e ducto torácico.
As artérias subclávias, de cada lado, possuem três ramificações principais. A primeira, a artéria vertebral, sobe a partir da sexta vértebra cervical através dos forames transversários e entra na cavidade craniana pelo forame magno, unindo-se à artéria vertebral do outro lado para formar a artéria basilar. A segunda ramificação da artéria subclávia, indo no sentido distal, é o tronco tíreocervical, que dá origem a quatro ramos: artéria tireóidea inferior, cervical ascendente, transversa do pescoço e supra-escapular. A terceira ramificação da subclávia é o tronco costocervical, que dá origem às artérias intercostal suprema e cervical profunda.
A artéria subclávia também dá origem à artéria torácica interna, que sai de sua porção inferior e origina os seguintes ramos: artéria epigástrica superior, pericardiacofrênica, musculofrênica, intercostais anteriores, costais laterais e mamárias. Ao passar pela borda externa da primeira costela, a artéria subclávia passa a ser denominada artéria axilar, que percorre o espaço cervico-axilar, o qual contém a artéria subclávia, a veia subclávia e o plexo braquial. O espaço cervico-axilar, que estende-se da base do pescoço à axila, é limitado medialmente pelas três primeiras costelas, lateralmente pelo processo coracóide e a parte superior do úmero e posteriormente pela escápula.
A artéria axilar divide-se em três partes. A primeira origina a artéria torácica suprema. A segunda parte origina as artérias tóraco-acromial e torácica lateral. A terceira parte origina a artéria subescapular, a artéria circunflexa anterior do úmero e a artéria circunflexa posterior do úmero. A artéria subescapular origina os ramos tóraco-dorsal e circunflexa da escápula. Na porção superior do úmero, a artéria axilar passa a ser denominada artéria braquial ao nível do tendão do músculo redondo maior. A artéria braquial origina a artéria profunda do braço, que possui os ramos colateral radial e colateral médio. Também são ramos da artéria braquial as artérias colaterais ulnares superior e inferior e as artérias radial e ulnar, que vão para o antebraço.
A artéria radial origina as artérias recorrente radial, palmar superficial e cárpico-palmar. A artéria ulnar origina as artérias recorrente ulnar, interóssea comum e as artérias para os músculos do antebraço. A união da artéria palmar superficial, ramo da radial, com o ramo terminal ulnar forma o arco palmar superficial da mão. A união da artéria palmar profunda, ramo da ulnar, com o ramo terminal radial forma o arco palmar profundo da mão. O arco palmar superficial origina as artérias digitais, que vão para os dedos onde irão se anastomosar com as artérias interósseas.
As principais veias que fazem a drenagem do membro superior são a cefálica e a basílica, ambas provenientes da região dorsal da mão. A veia cefálica é lateral enquanto que a basílica é medial. Na região do antebraço compreendida entre as veias cefálica e basílica encontra-se a veia mediana do antebraço. No cotovelo encontra-se a veia intermédia do cotovelo. A veia cefálica termina na veia axilar. A veia basílica junta-se com as veias braquiais para formar a veia axilar. A veia mediana do antebraço drena o sangue da região palmar e continua na veia intermédia do cotovelo bifurcando-se em forma de um “M” venoso que se comunica com as veias cefálica e basílica.
Circulação Colateral Axilar: quando a artéria axilar é obstruída, o sangue tem como vias alternativas a artéria torácica interna com a torácica lateral ou a artéria subescapular com as artérias circunflexas umerais e profunda do braço.
Circulação Colateral Braquial: quando a artéria braquial é obstruída, o sangue tem como vias alternativas a artéria subescapular com as circunflexas umerais e profunda do braço.
Circulação Colateral Subclávia: quando a artéria subclávia é obstruída, o sangue tem como vias alternativas a artéria torácica interna com a torácica lateral e as intercostais.
3 – Circulação Fetal
A circulação fetal é dependente do organismo materno. O cordão umbilical possui uma veia umbilical e duas artérias umbilicais. Através da veia umbilical, o sangue rico em oxigênio e nutrientes é transportado da placenta ao feto. A veia umbilical passa pelo ducto venoso, percorre parte do fígado e desemboca na veia cava inferior, de onde o sangue segue ao átrio direito. Uma parte do sangue passa diretamente do átrio direito ao átrio esquerdo através do forame oval, localizado no septo interatrial. O restante do sangue passa do átrio direito ao ventrículo direito.
Do ventrículo direito, o sangue ascende pelo tronco tronco pulmonar até atingir as artérias pulmonares. Parte do sangue é levado à aorta descendente pelo ducto arterioso, atingindo a grande circulação. O sangue que não é levado à aorta continua nas artérias pulmonares até chegar aos pulmões. Dos pulmões, o sangue retorna ao coração através das veias pulmonares indo para o átrio esquerdo. O sangue fetal é conduzido pelas artérias umbilicais à placenta para receber oxigênio e nutrientes.
II – Sistema Linfático
1 – Vasos Linfáticos
Ao passar pelos capilares, o sangue realiza trocas de substâncias com os tecidos. Das estruturas encontradas no interstício, algumas voltam à circulação passando pelos capilares, mas algumas moléculas de grande porte ou até mesmo células não podem voltar ao sangue pelos capilares. Estas moléculas formam um líquido intersticial que necessita voltar à circulação sanguínea. Para isso existem os vasos linfáticos. Os vasos linfáticos são transparentes e o líquido que o percorre, a linfa, também possui uma certa transparência, o que dificulta a vizualização desses vasos, por exemplo, durante uma cirurgia.
Os vasos linfáticos transportam a linfa para as veias. Merecem maior destaque o ducto torácico e o ducto linfático direito. O ducto torácico origina-se na cisterna do quilo, no abdome, à frente da primeira vértebra lombar e ascende acompanhando a coluna, entre os corpos das vértebras e a aorta, indo terminar na veia braquiocefálica esquerda. Os principais afluentes do ducto torácico são o ducto jugular esquerdo e o ducto subclávio esquerdo. O ducto linfático direito termina na veia braquiocefálica direita e tem como afluentes o ducto jugular direito e o ducto subclávio direito. O sistema linfático é, portanto, um sistema acessório à circulação sanguínea, além de estar relacionado com a produção de células do sistema imune, através dos linfonodos.
2 – Baço
O baço possui tecido linfóide e é a partir dele que se origina a veia esplênica que, juntamente com a veia mesentérica superior irá formar a veia porta do fígado, a qual entrará no espaço porta-hepático compreendido entre os lobos quadrado e caudado. No hilo, a artéria esplênica localiza-se acima da veia esplênica.
III – Sistema Digestório
1 – Boca
A boca divide-se em vestíbulo da boca e cavidade bucal propriamente dita. O vestíbulo é limitado externamente pelos lábios e pelas bochechas e internamente pelos dentes e gengivas. A cavidade bucal propriamente dita é limitada anteriormente e lateralmente pelos arcos alveolares superior e inferior , pelos dentes e gengivas, superiormente pelo palato duro e palato mole e inferiormente pela língua e assoalho da boca, constituído principalmente pelos músculos milo-hióideo e gênio-hióideo.
O arco alveolar superior é formado pelas maxilas e o inferior pela mandíbula. O palato duro é formado anteriormente pelos processos palatinos das maxilas e posteriormente pela lâmina horizontal do osso palatino. O palato mole é formado pelos músculos palatoglosso, palatofaríngico, músculo da úvula, levantador do véu palatino e tensor do véu palatino. É irrigado pela artéria palatina maior e inervado por fibras do nervo acessório. O arco palatoglosso e o arco palatofaríngico encontram-se no palato mole na região de transição entre a cavidade bucal e a orofaringe. A divisão entre essas duas regiões se dá no istmo das fauces.
A língua é um órgão predominantemente formado por músculo estriado esquelético e prende-se à mandíbula, ao osso hióideo, à faringe e ao processo estilóide. Possui um ápice anterior, uma raíz posterior, bordas laterais e porção superior ou dorsal e inferior ou ventral. Seus dois terços anteriores, que constituem a parte oral da língua, são separados do terço posterior ou faríngico da língua através do sulco terminal.
A língua possui papilas filiformes, fungiformes e valadas. As papilas valadas, com corpúsculos gustativos, encontram-se próximo ao sulco terminal. A irrigação se dá pela artéria lingual, ramo da carótida externa, através das artérias dorsal da língua e profunda da língua. A drenagem é feita pela veia lingual, que tem como afluentes a veia dorsal da língua e a veia profunda da língua ou ranina. O sangue segue para a veia jugular interna. A inervação motora é feita pelo nervo hipoglosso. Os dois terços anteriores são inervados sensitivamente pelo nervo lingual, ramo mandibular do trigêmeo e gustativamente por ramos do facial. O terço posterior é inervado sensitivamente e gustativamente pelo nervo glossofaríngeo.
2 – Orofaringe, Laringofaringe e Esôfago
A orofaringe é a parte oral da faringe, separada da cavidade bucal pelo istmo das fauces. O istmo das fauces é limitado superiormente pela úvula, lateralmente pelo arco palatofaríngico e inferiormente pela porção posterior da língua.
Inferiormente à orofaringe encontra-se a laringofaringe, situada atrás da laringe. A laringofaringe continua-se no esôfago, o qual possui as partes cervical, torácica e abdominal. O esôfago, no tórax, passa posteriormente à traquéia e anteriormente aos corpos vertebrais e à porção torácica da aorta descendente. Atravessa o diafragma no hiato esofágico para continuar-se no estômago ao nível do óstio esôfago-gástrico e da cárdia.
3 – Peritôneo
O peritôneo é a estrutura que reveste a cavidade abdominal. Divide-se em peritôneo parietal, que está aderido à parede do abdome, e peritôneo visceral, envolvendo os órgãos abdominais. Alguns órgãos situam-se atrás da cavidade peritoneal, tendo anteriormente a eles o peritôneo parietal. São os órgãos retroperitoneais. Quando o peritôneo liga um órgão à parede do abdome, esse ligamento é denominado meso. Quando liga um órgão a outro ou se reflete livremente sobre outros órgãos, é denominado omento ou epíplon.
4 – Estômago
Continua-se após o esôfago ao nível da abertura esôfago-gástrica ou esôfago-cárdica. Possui uma face anterior e uma posterior, uma abertura superior onde se localiza a válvula cárdia e uma inferior onde se localiza o esfincter piloro, uma margem convexa esquerda ou curvatura maior e uma margem côncava direita ou curvatura menor. O estômago divide-se em região cárdica, fúndica, corpo e piloro.
As artérias que irrigam o estômago têm origem, direta ou indiretamente, do tronco celíaco. As artérias gástrica direita e gástrica esquerda irrigam a curvatura menor. As artérias frênica inferior esquerda, gástricas curtas e gastro-epiplóicas irrigam a curvatura maior. A artéria gástrica esquerda, ramo direto do tronco celíaco, se anastomosa com a artéria gástrica direita, ramo da artéria hepática comum. A artéria hepática comum, por sua vez, é ramo direto do tronco celíaco. Algumas das artérias gástricas curtas são ramos da artéria esplênica ou lienal. O fundo do estômago é irrigado pelas artérias fúndicas, ramos da artéria lienal.
O nervo vago esquerdo é anterior e acompanha a curvatura menor do estômago. O nervo vago direito é posterior e acompanha a curvatura maior do estômago. O nervo de Latarget, ramo do nervo vago esquerdo, inerva o peritôneo. A expansibilidade do estômago é facilitada pela retrocavidade dos epíplons ou bolsa omental maior.
5 – Intestino Delgado
Inicia-se no piloro e vai até a junção ileocólica. Divide-se em três partes: duodeno, jejuno e íleo. O duodeno é fixo à parede abdominal, enquanto o jejuno e o íleo estão ligados a ela através do mesentério. O duodeno possui uma concavidade para a esquerda na qual se insere a cabeça do pâncreas. O duodeno divide-se em porções superior, descendente, horizontal e ascendente e possui estreita relação com a vesícula biliar. O duodeno cruza ventralmente a veia cava inferior.
O omento maior ou epíplon é uma prega do peritôneo que se liga ao estômago e projeta-se superiormente ao intestino. O jejuno e o íleo são comumente estudados em conjunto por apresentarem características em comum e estão ligados ao duodeno na flexura duodeno-jejunal. O forame epiplóico ou forame de Winslow constitui uma passagem para a retrocavidade dos epíplons.
O duodeno é irrigado pelas artérias gástrica direita e pelas artérias pancreaticoduodenais superior e inferior. O jejuno e o íleo são irrigados pela artéria mesentérica superior.
6 – Intestino Grosso
Inicia-se na junção ileocólica. Divide-se em ceco, apêndice vermiforme, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmóide, reto e canal anal. O ceco é uma dilatação que tem como principal função a absorção de líquido. O apêndice vermiforme caracteriza-se por apresentar tecido linfático. O cólon ascendente termina na flexura cólica direita onde continua o cólon transverso. O cólon transverso termina na flexura cólica esquerda onde continua o cólon descendente. O cólon descendente é continuado pelo cólon sigmóide, pelo reto e pelo canal anal. A fáscia de coalescência é formada por peritôneo parietal e visceral e serve para fixar os cólons ascendente e descendente à parede posterior do abdome. O intestino grosso é irrigado pelas artérias mesentérica superior e inferior.
7 – Fígado
Possui uma face superior ou diafragmática, lisa e convexa, e uma face inferior ou visceral, tendendo a ser plana. A face superior do fígado liga-se ao diafragma através do ligamento falciforme. Possui os lobos direito, esquerdo, quadrado e caudado. Secreta a bile, que é armazenada na vesícula biliar. A vesícula biliar encontra-se na face inferior do fígado, entre o lobo direito e o lobo quadrado. A veia cava inferior passa por entre os lobos direito e caudado.
O hilo hepático está localizado entre os lobos quadrado e caudado. No hilo hepático encontram-se as estruturas que constituem o pedículo hepático: as artérias hepáticas direita e esquerda, a veia porta e o ducto hepático comum. O ducto hepático comum é formado pela união do ducto hepático direito com o ducto hepático esquerdo. O ducto hepático comum se une ao ducto cístico, proveniente da vesícula biliar, para formar o ducto colédoco. Este desemboca na papila maior do duodeno juntamente com o ducto pancreático. A vesícula biliar está ligada ao intestino delgado pelo omento menor.
A veia cava inferior não se comunica diretamente com o fígado, mas deixa um sulco ou impressão no local de sua passagem. Embora haja variações, a artéria hepática própria localiza-se à esquerda do ducto hepático comum. A veia porta localiza-se atrás e à esquerda da artéria hepática própria. O peritôneo do diafragma se reflete para formar o ligamento coronário, constituído pelas lâminas superior e inferior. Os ligamentos triangulares direito e esquerdo unem o fígado ao diafragma e são formados pela união dos dois folhetos do ligamento coronário. Em sua maior parte, o fígado está coberto pela caixa óssea torácica.
8 – Pâncreas
O pâncreas é dividido em cabeça, corpo e cauda. A cabeça e o corpo são separados pelo colo. A cabeça do pâncreas está inserida na concavidade formada pelo duodeno. O pâncreas possui um ducto pancreático principal, que desemboca juntamente com o ducto colédoco na papila maior do duodeno passando pela ampola de Váter, na qual se encontra o esfíncter de Oddi, podendo também apresentar o ducto pancreático acessório, o qual desemboca na papila menor do duodeno. A irrigação sanguínea do pâncreas é feita pelas artérias pancreaticoduodenais.
IV – Sistema Respiratório
1 – Nariz, Laringe e Traquéia
O sistema respiratório possui uma parte condutora e uma parte respiratória. A parte condutora é formada por órgãos tubulares que levam o ar rico em oxigênio à porção respiratória e o ar rico em gás carbônico da porção respiratória ao exterior.
O nariz possui uma raiz, superior, uma base inferior e um ápice anterior à base. Na base do nariz encontram-se as narinas direita e esquerda, separadas pelo septo nasal. A cavidade nasal comunica-se com o meio externo através das narinas e com a nasofaringe através das coanas. O septo nasal é formado pela cartilagem do septo nasal, pela lâmina perpendicular do osso etmóide e pelo osso vômer. A parte superior do osso etmóide é formada pela lâmina crivosa e, anteriormente a esta, por uma elevação no plano mediano denominada crista galli. A lâmina crivosa do osso etmóide possui orifícios por onde passam as fibras do nervo olfatório.
A cavidade nasal é revestida por mucosa, aquecendo e umidificando o ar de maneira a condicioná-lo para um melhor aproveitamento durante as trocas gasosas no pulmão. A nasofaringe comunica-se com a cavidade timpânica através do óstio faríngico da tuba auditiva, localizado abaixo de uma elevação denominada tórus tubal. Essa comunicação estabelece igualdade de pressão entre os meios interno e externo, evitando o rompimento abrupto da membrana timpânica.
A faringe é dividida em parte nasal ou nasofaringe, oral ou orofaringe e laríngica ou laringofaringe, sendo esta também denominada hipofaringe. A laringe é um órgão tubular, situado no plano mediano e anteriormente à hipofaringe, continuando-se inferiormente na traquéia. Além de conduzir o ar, a laringe está relacionada com a fonação ou produção de som.
A laringe é formada, anteriormente, em sentido crânio-caudal, pelo osso hióide, pela cartilagem tireóide e pela cartilagem cricóide. Posteriormente à cartilagem tireóide encontra-se a cartilagem epiglótica e, abaixo desta, a cartilagem aritenóide, que está situada superiormente à cartilagem cricóide. A laringe possui um orifício de entrada, o ádito da laringe, e duas pregas, sendo uma superior, a prega vestibular, e outra inferior, a prega vocal. O espaço entre o ádito da laringe e a prega vestibular constitui o vestíbulo da laringe. Entre as pregas vestibular e vocal encontra-se, de cada lado, a glote, e abaixo da prega vocal localiza-se a cavidade infra-glótica, que se continua na traquéia.
A traquéia é uma estrutura cilíndrica formada por anéis cartilaginosos incompletos em sua parte posterior, onde a traquéia se limita com o esôfago. O último anel cartilaginoso da traquéia possui a forma de um “V” invertido e é denominado carina. A traquéia estende-se de C6 a T6 ou T7, enquanto o esôfago estende-se de C6 a T11.
A traquéia divide-se para formar os brônquios principais ou de primeira ordem direito e esquerdo que se continuam nos pulmões. Os brônquios principais dividem-se para dar origem aos brônquios lobares ou de segunda ordem. Os brônquios lobares formam os brônquios segmentares ou de terceira ordem, os quais originam os segmentos broncopulmonares.
2 – Pleura e Pulmão
As pleuras são membranas que revestem a parede torácica e os pulmões. A parede torácica é revestida pela pleura parietal e os pulmões são revestidos pela pleura visceral. Entre as duas pleuras encontra-se uma pequena quantidade de líquido com pressão inferior à pressão atmosférica normal. A pleura visceral apresenta inervação simpática e parassimpática através dos nervos vagos. A pleura parietal é inervada pelos nervos intercostais.
A cúpula da pleura localiza-se acima da cavidade torácica juntamente com o ápice do pulmão.
O pulmão realiza trocas gasosas com o sangue. O sangue venoso a ser oxigenado é conduzido pelas artérias pulmonares do coração ao pulmão e o sangue arterial ou oxigenado é levado do pulmão ao coração através das veias pulmonares. Os tecidos dos pulmões são nutridos pelas artérias bronquiais, ramos da aorta torácica. Uma pequena parte do sangue venoso é conduzida pelas veias bronquiais, sendo o restante conduzido pelas veias pulmonares. As veias bronquiais desembocam na veia ázigos, hemiázigos e intercostais posteriores. O sistema ázigos e as veias intercostais posteriores levam o sangue à veia cava superior.
Cada pulmão possui um ápice, faces costal, mediastinal e diafragmáticas, margens anterior, posterior e inferior. O pulmão direito possui os lobos superior, médio e inferior. Entre os lobos superior e médio encontra-se a fissura transversa e entre os lobos médio e inferior encontra-se a fissura oblíqua. O pulmão esquerdo é mais leve que o direito e possui os lobos superior e inferior, entre os quais encontra-se a fissura oblíqua. O pulmão esquerdo possui os lobos superior e inferior entre os quais localiza-se a língula, estrutura anatômica correspondente ao lobo médio do pulmão direito.
O hilo do pulmão direito apresenta, em sentido crânio-caudal, o brônquio principal direito, a artéria pulmonar e a veia pulmonar. O hilo do pulmão esquerdo apresenta, em sentido crânio-caudal, a artéria pulmonar, o brônquio principal esquerdo e a veia pulmonar.
V – Sistema Urinário e Reprodutor
1 – Rim
O rim é um órgão par, retroperitoneal e está relacionado com funções como a eliminação de substâncias ou excretas através da urina, o controle da concentração de diversos íons nos líquidos corporais, o equilíbrio ácido-básico e o controle da pressão arterial sistêmica. Possui um hilo, medialmente, por onde passam a artéria e a veia renal, a pelve renal e fibras nervosas. A artéria renal origina-se diretamente da aorta, abaixo da artéria mesentérica superior.
No pedículo renal, as veias renais localizam-se anteriormente, o uretér está posterior e volta-se inferiormente e as artérias renais estão localizadas de forma difusa, porém geralmente entre as veias e o uretér.
Seccionado por um plano coronal, o rim apresenta uma região externa, o córtex, e uma região interna, a medula renal. A medula possui as pirâmides e, entre uma pirâmide e outra, as colunas renais. A base de cada pirâmide está voltada para o córtex e o ápice segue em direção aos cálices menores, aos cálices maiores e à pelve renal, respectivamente. A pelve continua-se no uretér, que segue aderido à parede posterior do abdome até atingir a bexiga, onde a urina é armazenada.
2 – Órgãos Genitais Masculinos
Os testículos encontram-se no escroto e são os órgãos produtores de espermatozóides. Os espermatozóides são produzidos nos túbulos seminíferos e armazenados no epidídimo. Da cauda do epidídimo, os espermatozóides seguem pelo ducto deferente que atravessa o canal inguinal numa estrutura denominada funículo espermático. O ducto deferente une-se então ao ducto da vesícula seminal para formar o ducto ejaculatório. O ducto ejaculatório une-se à uretra que passa pela próstata e segue em direção ao meio externo.
Os órgãos genitais masculinos externos são o pênis e o escroto, encontrados no períneo. O escroto contém os dois testículos em seu interior e possui um músculo denominado cremáster, o qual se contrai em condições de baixa temperatura.
O pênis possui dois ramos e um bulbo no local de sua inserção no períneo. Os dois ramos continuam-se nos corpos cavernosos que formam o corpo do pênis. O bulbo forma o corpo esponjoso que percorre o pênis internamente e se dilata em sua extremidade para formar a glande. A inervação do pênis é feita por ramos do nervo pudendo.
3 – Órgãos Genitais Femininos
Os ovários, a tuba uterina, o útero e o canal vaginal constituem os órgãos genitais femininos internos. Os ovários produzem os gametas femininos. A tuba uterina divide-se em infundíbulo, ampola, istmo e parte uterina. O infundíbulo apresenta estruturas denominadas fímbrias que aderem ao ovário facilitando a passagem do óvulo em direção ao útero. A fecundação geralmente se dá ao nível da ampola da tuba uterina e a implantação do blastocisto ocorre no endométrio do útero. Quando a implantação ocorre na tuba, o fenômeno denomina-se gravidez ectópica.
O útero é um órgão em forma de pêra que se encontra na cavidade pélvica. Divide-se em fundo, acima e anteriormente à linha imaginária que une as duas tubas, corpo e cérvix, próximo ao colo ou região onde se une ao fundo da vagina. A vagina interna constitui-se num canal por onde passa o feto no momento do parto. Entre o útero e a bexiga localiza-se o fundo de saco anterior do peritôneo. Entre o útero e o reto encontra-se o fundo de saco de Douglas. O fundo de saco de Douglas é o ponto mais baixo da cavidade pélvica e possui importância clínica devido sua associação com infecções. O útero apresenta-se em posição ântero-verso-fletido ou AVF na maioria das mulheres e possui os ligamentos redondo, largo, uterossacral e ligamento suspensor do colo uterino ou ligamento de Mackenrodt.
Ligamento Redondo: sai da borda superior do útero, passa pelo canal inguinal e prende-se aos grandes lábios, mantendo o útero em AVF.
Ligamento Largo: sai das partes laterais do útero e vai até as paredes pélvicas.
Ligamento Uterossacral: liga a parte posterior do colo ao sacro.
Ligamento Suspensor do Colo ( Mackenrodt ): sai das paredes pélvicas e vai ao colo em ambos os lados.
Externamente, a vagina encontra-se no períneo e apresenta o monte do pube, os lábios maiores e menores, o clítoris e o vestíbulo. O monte do pube encontra-se acima da sínfise púbica e apresenta pelos. Os lábios maiores encontram-se externamente aos lábios menores e delimitam o vestíbulo da vagina, abertura em forma de fenda que une o meio externo ao interno. O clítoris é formado por tecido erétil e está relacionado com a sensibilidade.
VI – Anatomia Apendicular
1 – O Membro Inferior
O membro inferior localiza-se abaixo do nível da cintura pélvica ou cíngulo do membro inferior. Suas principais funções são a locomoção e a sustentação das estruturas corporais. Os ossos que o constituem são o osso do quadril, o fêmur, a patela, a tíbia, a fíbula e os ossos do pé.
O osso do quadril é subdividido em ílio, ísquio e púbis. O ílio apresenta, em sua porção superior, uma região denominada crista ilíaca. Cada osso ilíaco articula-se, medialmente, com o sacro através da face auricular do osso ilíaco. A maior parte do osso ilíaco, que se estende da articulação sacro-ilíaca à crista ilíaca, é denominada asa do ilíaco. A parte posterior da asa do ilíaco constitui a face glútea, apresentando as linhas glúteas posterior, anterior e inferior, a partir das quais se inserem os músculos glúteos máximo, médio e mínimo.
Na parte posterior do osso ilíaco, abaixo da terminação da crista ilíaca, encontra-se a espinha ilíaca póstero-superior e, um pouco abaixo desta, a espinha ilíaca póstero-inferior. A espinha ilíaca póstero-superior possui importância clínica pois serve como ponto de referência para a localização do espaço entre a terceira e a quarta vértebra lombar, no qual aplica-se a raquianestesia.
Abaixo da espinha ilíaca póstero-inferior e na transição entre o ílio e o ísquio encontra-se uma reentrância denominada incisura isquiática maior, a qual termina em uma pequena protuberância conhecida como espinha isquiática. Abaixo da espinha isquiática existe uma outra reentrância conhecida como incisura isquiática menor, terminando em uma elevação curva que recebe o nome de tuberosidade isquiática.
Na região póstero-lateral do osso do quadril, logo abaixo da linha glútea inferior, encontra-se uma elevação de forma circular incompleta em sua parte inferior. Esta elevação é denominada face semilunar e envolve uma pequena cavidade, a fossa do acetábulo. Inferiormente à face semilunar há uma abertura, a incisura do acetábulo. Na face semilunar articula-se a cabeça do fêmur. Outra importante característica da face semilunar e da fossa do acetábulo é a transição entre o osso ilíaco, que se estende superiormente, o ísquio, localizado posteriormente e o púbis, abaixo da fossa do acetábulo e da face semilunar.
A articulação entre o fêmur e o osso do quadril é também conhecida como articulação da coxa, na qual o ligamento da cabeça do fêmur encontra-se ligado à fossa do acetábulo. A parte inferior do osso do quadril, formada pelo ísquio e pelo púbis, projeta-se medialmente e forma uma abertura chamada forame obturado. À frente da fossa do acetábulo e do forame obturado há um prolongamento do púbis que forma o tubérculo púbico.
Na face medial da asa do ilíaco e acima da face auricular observa-se uma região acidentada conhecida como tuberosidade ilíaca. Seguindo em direção ântero-inferior a partir da face auricular ocorre uma elevação denominada linha arqueada, que se continua na linha pectínea. A linha pectínea, por sua vez, prolonga-se até o tubérculo púbico. Abaixo da terminação anterior da crista ilíaca localiza-se a espinha ilíaca ântero-superior e, abaixo desta, a espinha ilíaca ântero-inferior. Abaixo da espinha ilíaca ântero-inferior e lateralmente à linha pectínea encontra-se a eminência ílio-pectínea.
A face medial do púbis tende a ser plana a articula-se com a face medial do púbis no lado oposto formando a sínfise púbica. O fêmur é o osso mais comprido do corpo humano e articula-se medialmente com a face semilunar do acetábulo. A cabeça do fêmur é direcionada medialmente e está ligada ao restante do osso pelo colo. Lateralmente ao colo está o trocânter maior, acima, e o trocânter menor, abaixo. Entre o trocânter maior e o trocânter menor encontra-se a linha intertrocantérica. Na porção inferior da face anterior encontram-se o côndilo medial e o côndilo lateral, entre os quais se situa a face patelar. Na face posterior do fêmur, abaixo do trocânter menor, encontra-se a tuberosidade glútea, lateralmente, e a linha pectínea, medialmente. A tuberosidade glútea continua-se inferiormente no lábio lateral e a linha pectínea no lábio medial. Inferiormente, os lábios lateral e medial se afastam para continuar-se na linha supra-condilar lateral e na linha supra-condilar medial, respectivamente, entre as quais se encontra a face poplítea. No extremo inferior encontram-se o epicôndilo lateral, o epicôndilo medial e a fossa intercondilar.
A extremidade superior da tíbia articula-se com o fêmur, superiormente, e com a fíbula, lateralmente. A porção superior da tíbia apresenta o côndilo lateral e o côndilo medial, entre os quais se situa, superiormente, a eminência intercondilar. Na parte superior da porção anterior localiza-se a tuberosidade da tíbia. Lateralmente a tíbia apresenta uma margem cortante, a borda interóssea. Na porção medial da parte inferior da tíbia situa-se o maléolo medial, o qual apresenta medialmente a face articular do maléolo. Na parte posterior da tíbia encontra-se, em trajeto oblíquo, a linha solear, na qual se insere o músculo sóleo.
A fíbula possui, em sua parte proximal, uma dilatação conhecida como cabeça da fíbula, a qual está ligada à diáfise pelo colo. Inferiormente, a fíbula articula-se com a tíbia e com o tálus. A articulação do fêmur com a tíbia também é conhecida como articulação do joelho e está limitada, anteriormente, pela patela. A patela possui uma base, superiormente, e um ápice, inferiormente. A articulação do pé ocorre entre o tálus, a tíbia e a fíbula.
O tálus é o osso do pé que se articula com a tíbia e a fíbula através da tróclea. Inferiormente ao tálus está o calcâneo, principal ponto de apoio do pé. Sobre o calcâneo encontra-se grande parte do peso corporal. O calcâneo possui uma projeção, o sustentáculo do tálus, sobre o qual se apoia o tálus. Anteriormente ao calcâneo encontra-se o osso cubóide, na porção lateral do pé. Anteriormente ao tálus encontra-se o osso navicular, que precede os ossos cuneiforme lateral, cuneiforme intermédio e cuneiforme medial.
Os ossos do pé são divididos em três regiões: tarso, metatarso e falanges. O tarso é constituído pelo tálus, calcâneo, cubóide, navicular e cuneiformes. Anteriormente aos ossos do tarso encontram-se os ossos metatársicos, numerados de I a V. Ao I metatársico segue-se a falange proximal e a falange distal, entre as quais pode-se encontrar um ou mais ossos sesamóides. O dedo classificado como I também é conhecido como hálux. Os demais dedos possuem falanges proximal, média e distal.
As articulações da coxa e do joelho são articulações do tipo sinovial, apresentando uma cápsula articular formada por tecido conjuntivo fibroso, cartilagens articulares e membrana articular, abaixo da cápsula articular. Na articulação do joelho encontram-se os meniscos, estruturas cartilaginosas que diminuem o atrito entre o fêmur e a tíbia. A patela é sustentada superiormente pelo tendão do músculo quadríceps da coxa e presa inferiormente à tíbia pelo ligamento patelar. Entre a tíbia e a fíbula encontra-se a membrana interóssea ligada à borda interóssea da tíbia e à fíbula. A face interna da asa do ilíaco é ocupada pelo músculo ilíaco, com origem na fossa ilíaca e inserção no trocânter menor.
O músculo psoas maior origina-se nos processos transversos das vértebras lombares e se insere juntamente com o ilíaco no trocânter menor. A união dos músculos psoas maior e ilíaco recebe o nome de psoas ilíaco. O músculo sartório possui direção oblíqua e se estende da espinha ilíaca ântero-superior à tuberosidade da tíbia. O músculo reto da coxa tem origem na espinha ilíaca ântero-inferior e inserção na patela. O músculo pectíneo origina-se na linha pectínea do púbis e se insere na linha pectínea do fêmur. O músculo adutor longo se origina no púbis e se insere no lábio medial da linha àspera do fêmur. O músculo adutor curto tem sua origem no púbis e inserção na linha áspera do fêmur. O músculo adutor magno origina-se no púbis e na tuberosidade isquiática e sua inserção ocorre na linha áspera do fêmur. O músculo grácil tem origem no púbis e inserção na porção proximal da tíbia.
O músculo glúteo máximo origina-se nas proximidades da linha glútea posterior no ilíaco e se insere na linha glútea do fêmur. O músculo glúteo médio origina-se nas proximidades da linha glútea anterior e se insere no trocânter maior. O músculo glúteo mínimo origina-se próximo à linha glútea inferior e se insere no trocânter maior. Os músculos piriforme, obturatório interno, obturatório externo, gêmeo superior, gêmeo inferior e quadrado da coxa originam-se na região posterior da pelve, em regiões do ísquio e do sacro, para se inserir em posições relativamente próximas na parte superior do fêmur.
O músculo tensor da fáscia lata tem origem na espinha ilíaca ântero-superior e inserção no tracto ílio-tibial. O bíceps da coxa origina-se na tuberosidade isquiática e na linha áspera do fêmur e se insere na cabeça da fíbula. Os músculos semitendinoso e semimembranoso originam-se na tuberosidade isquiática e se inserem na porção medial do corpo da tíbia. Os músculos vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, têm origem no fêmur e, juntamente com o reto da coxa, se inserem por tendão único na patela e recebem em conjunto o nome de quadríceps da coxa.
O músculo tibial anterior possui origem na região proximal da tíbia e inserção em ossos do tarso e do metatarso. Os músculos extensor longo dos dedos, fibular terceiro, extensor longo do hálux, fibular longo e fibular curto possuem origem em diferentes pontos da fíbula e inserção em ossos que variam desde o tarso e o metatarso até as falanges. O ventre lateral do músculo gastrocnêmio origina-se no côndilo lateral do fêmur e o ventre medial no côndilo medial do fêmur. Os dois ventres do gastrocnêmio se unem entre si e ao sóleo para formar o tendão calcâneo que se prende na tuberosidade do calcâneo.
O músculo sóleo tem origem na fíbula e na linha do sóleo na tíbia e o músculo plantar se origina na face poplítea do fêmur. O sóleo e o plantar se inserem juntamente com o gastrocnêmio pelo tendão calcâneo à tuberosidade do calcâneo. O músculo gastrocnêmio e o sóleo constituem o tríceps sural ou panturrilha.
A inervação do membro inferior é proveniente dos ramos terminais do plexo lombo-sacral, o qual é formado pela união das raízes dos segmentos medulares que vão de L2 a S4. São ramos do plexo lombo-sacral os nervos ílio-hipogástrico, ílio-inguinal, gênito-femoral, cutâneo lateral da coxa, obturatório, femoral, glúteo superior, glúteo inferior, pudendo, cutâneo posterior da coxa e isquiático. O nervo gênito-femoral divide-se em genital e femoral. O nervo pudendo inerva o períneo passando por trás da espinha isquiática. Durante o trabalho de parto normal, realiza-se o bloqueio do nervo pudendo para a realização da episiotomia, aumentando assim a abertura do canal do parto. O nervo isquiático encontra-se na região posterior do corpo, passando pela região glútea e pela incisura isquiática maior. Na porção distal da coxa o nervo isquiático divide-se em nervo tibial e fibular comum. O nervo tibial passa pela fossa poplítea e inerva todos os músculos da face posterior da perna. O nervo femoral inerva os músculos da região anterior da coxa. O nervo safeno é ramo do nervo femoral. O nervo sural é ramo do nervo tibial.
A irrigação sanguínea do membro inferior é feita pela artéria femoral, continuação da artéria ilíaca externa e que, juntamente com o nervo e a veia femoral, passa pelo canal inguinal. Os principais ramos da artéria femoral são a artéria profunda da coxa ou femoral profunda, epigástrica superficial, circunflexa superficial do ílio e pudenda externa. Ao passar pela fossa poplítea a artéria femoral passa a ser denominada artéria poplítea, a qual se bifurca para formar as artérias tibial anterior e posterior. A artéria tibial anterior continua-se na artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior forma as artérias plantares.
O sistema de drenagem profundo da perna inicia-se pelas veias que trazem o sangue do pé e se unem para formar as duas veias tibiais anteriores e as duas veias tibiais posteriores. As veias tibiais se encontram para formar a veia poplítea, que se continua com o nome de veia femoral e recebe como afluente a veia femoral profunda. A veia femoral passa pelo canal inguinal medialmente à artéria femoral passando a ser denominada veia ilíaca externa. As veias profundas possuem válvulas que dividem a coluna de sangue facilitando a sua subida, principalmente quando os músculos se contraem.
No sistema de drenagem superficial do membro inferior destacam-se as veias safena magna e safena parva. A veia safena magna origina-se no arco venoso dorsal do pé e ascende medialmente junto com o nervo safeno até desembocar na veia femoral. A veia safena parva origina-se na parte lateral do arco venoso dorsal do pé e ascende posteriormente acompanhando o nervo sural até desembocar na veia poplítea, podendo também terminar na veia safena magna e, menos frequente, em alguma veia mais profunda. Os principais linfonodos do membro inferior são os linfonodos poplíteos e os linfonodos inguinais.
O canal dos adutores ou canal de Hunter é limitado lateralmente pelo músculo vasto medial e medialmente pelo adutor longo ou adutor magno e por ele passam os vasos femorais e o nervo safeno. O trígono femoral é limitado lateralmente pelo músculo sartório, medialmente pelo músculo adutor longo e superiormente pelo ligamento inguinal. Por ele passam os vasos e o nervo femoral. A fossa polítea contém os vasos poplíteos, os nervos tibial e fibular comum, a veia safena parva, linfonodos e outras estruturas. O feixe vásculo-nervoso tibial anterior é formado pela artéria e veia tibial anterior e pelo nervo fibular comum.
2 – O Membro Superior
A principal função do membro superior está relacionada à movimentação da mão, permitindo a elaboração de movimentos altamente complexos e delicados. O membro superior está ligado ao esqueleto axial por ossos que constituem o cíngulo do membro superior ou cintura escapular. Os ossos que constituem o membro superior são a clavícula, a escápula, o úmero, o rádio, a ulna, os ossos do carpo, do metacarpo e as falanges.
A clavícula apresenta uma extremidade esternal, que se articula com o esterno, e uma extremidade acromial, que se articula com o acrômio da escápula. A superfície superior da clavícula é lisa e a superfície inferior é irregular. Anteriormente a clavícula apresenta os dois terços mediais convexos e o terço lateral côncavo.
A escápula possui as bordas superior, medial e lateral. É dividida posteriormente por uma região elevada denominada espinha da escápula, que se continua lateralmente no acrômio. Superiormente à espinha encontra-se a fossa supra-espinhal e inferiormente à espinha está localizada a fossa infra-espinhal. A borda superior apresenta uma pequena incisura lateralmente denominada incisura da escápula. Lateralmente à incisura da escápula, encontra-se o processo coracóide que se direciona anteriormente e lateralmente. Na porção superior da borda lateral está localizada a cavidade glenóide, que se articula com a cabeça do úmero. Acima da cavidade glenóide está o tubérculo supra-glenoidal e abaixo da cavidade glenóide se encontra o tubérculo infra-glenoidal.
O úmero apresenta em sua porção superior uma dilatação semi-esférica que recebe o nome de cabeça do úmero. A cabeça do úmero está separada do restante do osso pelo colo anatômico. Na parte anterior e abaixo do colo anatômico encontra-se o tubérculo maior, lateralmente, e o tubérculo menor, medialmente. Entre os dois tubérculos está o sulco intertubercular. Abaixo dos tubérculos maior e menor estão, respectivamente, a crista do tubérculo maior e a crista do tubérculo menor. Abaixo da crista do tubérculo maior e da crista do tubérculo menor está localizada a tuberosidade deltóidea, na qual se insere o músculo deltóide.
Na parte inferior do úmero localiza-se a crista supra-condilar lateral, acima do epicôndilo lateral, e a crista supra-condilar medial, acima do epicôndilo medial. Entre os epicôndilos, na parte anterior, está localizada a fossa radial, lateralmente, e a fossa coronóidea, medialmente. Abaixo das fossas radial e coronóidea encontram-se duas superfícies articulares que são, respectivamente, o capítulo e a tróclea. A tróclea se estende à região posterior. A parte posterior da diáfise do úmero é caracterizada pela presença do sulco do nervo radial. Superiormente à tróclea, o úmero possui uma cavidade, posteriormente, conhecida como fossa do olécrano. Abaixo do epicôndilo medial, na parte posterior do úmero encontra-se o sulco do nervo ulnar.
A ulna possui, em sua porção superior, uma projeção conhecida como olécrano, que se insere na fossa do olécrano do úmero. Abaixo do olécrano há uma projeção menor que o olécrano denominada processo coronóide. Entre o olécrano e o processo coronóide existe uma superfície lisa, a incisura troclear, que se articula com a tróclea do úmero. Abaixo e lateralmente ao processo coronóide localiza-se a incisura radial, que se articula com o rádio, e a tuberosidade da ulna. A porção distal, conhecida como cabeça da ulna, apresenta uma projeção medial denominada processo estilóide.
A porção proximal do rádio, conhecida como cabeça do rádio, possui uma face lisa que se articula com o capítulo do úmero. Abaixo da cabeça do rádio está localizado o colo e, inferiormente ao colo, a tuberosidade do rádio. O rádio liga-se medialmente à ulna através da membrana interóssea. Na parte distal do rádio encontram-se o processo estilóide, lateralmente, e a incisura ulnar, medialmente.
O carpo é constituído por oito pequenos ossos que são, proximalmente, no sentido látero-medial, o escafóide, o semilunar, o piramidal e o pisiforme e, distalmente, em sentido látero-medial, o trapézio, o trapezóide, o capitato e o hamato ou uncinado. Distalmente aos ossos do carpo encontram-se os cinco metacárpicos que se ligam às cinco falanges proximais. Os dedos são numerados de I a V iniciando-se pelo polegar. Com exceção do polegar, que possui apenas as falanges proximal e distal, os demais dedos da mão possuem falanges proximal, média e distal. Pode-se encontrar um ou mais ossos sesamóides entre as falanges proximal e distal do polegar.
O músculo trapézio tem origem na linha nucal superior, na protuberância occipital externa e nos processos espinhosos das vértebras torácicas e se insere no terço lateral da clavícula, no acrômio e na espinha da escápula. É inervado pelo nervo acessório e por ramos do plexo cervical. O músculo levantador da escápula se origina nos processos transversos das vértebras cervicais e se insere na borda medial da escápula. Os músculos rombóide menor e rombóide maior originam-se nos processos espinhosos das primeiras vértebras torácicas e se inserem na borda medial da escápula. O músculo rombóide menor está localizado superiormente ao músculo rombóide maior. O músculo serrátil anterior origina-se na face externa das oito costelas superiores e se insere na borda medial da escápula. É inervado pelo nervo torácico longo do plexo braquial.
O músculo peitoral menor se origina nas primeiras costelas e se insere no processo coracóide da escápula. O músculo subclávio origina-se na primeira costela e se insere na face inferior da clavícula. O músculo peitoral maior tem origem na clavícula, no esterno e nas primeiras costelas, inserindo-se por tendão único no tubérculo maior do úmero. O músculo grande dorsal origina-se nos processos espinhosos das últimas vértebras torácicas, na crista ilíaca e na fáscia tóraco-lombar. O músculo deltóide se origina na espinha da escápula, no acrômio e no terço lateral da clavícula e se insere na tuberosidade deltóidea do úmero.
O músculo supraespinhal origina-se na fossa supraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. O músculo infraespinhal origina-se na fossa infraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. O músculo redondo menor origina-se na borda lateral da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. O músculo redondo maior origina-se na borda lateral da escápula e se insere no tubérculo menor do úmero. O músculo subescapular origina-se na fossa subescapular e se insere no tubérculo menor do úmero. O músculo córacobraquial origina-se no processo coracóide e se insere no terço médio do úmero. O nervo musculocutâneo perfura e atravessa o músculo córacobraquial. O músculo bíceps braquial origina-se no processo coracóide e no tubérculo supra-glenoidal, inserindo-se na tuberosidade do rádio e na fáscia do antebraço. O músculo braquial origina-se na face anterior do úmero e se insere na tuberosidade da ulna.
O músculo braquiorradial origina-se na crista supracondilar lateral do úmero e se insere na face lateral do rádio, acima do processo estilóide. O músculo tríceps braquial origina-se no tubérculo infra-glenoidal e na face posterior do úmero e se insere no olécrano da ulna. Os músculos pronador redondo e pronador quadrado têm origem na ulna e inserção no rádio. Os músculos flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo originam-se no epicôndilo medial do úmero e se inserem na face anterior da mão. Os músculos extensor radial longo do carpo e extensor radial curto do carpo originam-se na porção lateral do úmero e se inserem nos ossos metacárpicos. Os músculos flexor superficial dos dedos e flexor profundo dos dedos originam-se na parte distal do úmero e na parte proximal do rádio e da ulna, inserindo-se nas falanges.
O membro superior é inervado pelo plexo braquial, formado a partir de fibras provenientes dos ramos ventrais dos nervos C5, C6, C7, C8 e T1. A união dos ramos ventrais dos nervos C5 e C6 forma o tronco superior, o ramo ventral de C7 forma o tronco médio e os ramos ventrais de C8 e T1 formam o tronco inferior. Os ramos superior, médio e inferior dividem-se em partes anterior e posterior. As três partes posteriores se unem para formar o fascículo posterior, que inerva a região posterior ou extensora do membro superior. As partes anteriores provenientes dos troncos superior e médio se unem para formar o fascículo lateral e a parte anterior do tronco inferior continua-se no fascículo medial. Os fascículos lateral e medial inervam a região anterior ou flexora do membro superior. O fascículo lateral divide-se para formar o nervo músculo-cutâneo e a raiz lateral do nervo mediano, que se dirige medialmente. O fascículo medial divide-se para formar o nervo ulnar e a raíz medial do nervo mediano. O nervo mediano, que segue pela parte anterior do membro superior, é formado a partir da união das raízes lateral e medial do nervo mediano originadas, respectivamente, dos fascículos lateral e medial. O fascículo posterior origina os nervos axilar e radial. Uma das mais importantes aplicações envolvendo o conhecimento anatômico do plexo braquial refere-se ao bloqueio interescaleno ou anestesia do plexo braquial, de importância relevante em cirurgias do membro superior.
A irrigação sanguínea do membro superior inicia-se a partir da artéria axilar, proveniente da artéria subclávia. A artéria axilar atravessa o canal cérvico-axilar juntamente com a veia axilar e o plexo braquial. A artéria axilar forma as artérias tóraco-acromial, torácica lateral, subescapular, circunflexa anterior do úmero e circunflexa posterior do úmero. A artéria axilar continua-se na artéria braquial ao nível da borda inferior do músculo redondo maior. A artéria braquial forma a artéria profunda do braço, a artéria colateral ulnar superior, a artéria colateral ulnar inferior e se bifurca, nas proximidades da articulação do cotovelo, para dar origem aos ramos terminais da artéria braquial que são as artérias radial e ulnar. A artéria radial origina as artérias recorrente radial, palmar superficial e cárpico-palmar. A artéria ulnar forma a artéria recorrente ulnar e a artéria interóssea comum. As artérias radial e ulnar se unem para formar a rede dorsal do carpo, o arco palmar superficial e o arco palmar profundo. O arco venoso dorsal da mão origina a veia cefálica, lateralmente, e a veia basílica, medialmente. As veias cefálica e basílica se comunicam através da veia mediana do antebraço e da veia intermédia do cotovelo. A veia cefálica termina na veia axilar. A veia axilar é formada pela união da veia basílica com as veias braquiais. A veia axilar continua-se na veia subclávia, que se une à veia jugular interna para formar a veia braquiocefálica.
VII – Anatomia Axial
1 – Coluna Vertebral e Dorso
A coluna vertebral forma o eixo longitudinal do corpo humano e é parte do esqueleto axial, juntamente com os ossos do crânio, as costelas, o esterno e a clavícula. Possui sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. Os corpos das vértebras são separados entre sí pelos discos intervertebrais, de estrutura fibrocartilaginosa que absorve a pressão e permite mobilidade. Os discos intervertebrais apresentam, externamente, uma estrutura denominada anel fibroso e, internamente, o núcleo pulposo.
A coluna vertebral possui quatro curvaturas que permitem a sua estabilidade e aumentam a capacidade de resistência a impactos, além de caracterizar a postura. As curvaturas torácica e sacral são convexas posteriormente, sendo denominadas curvaturas primárias. As curvaturas lombar e cervical são convexas anteriormente, sendo denominadas curvaturas secundárias ou compensatórias. As vértebras, de uma maneira geral, possuem um forame central denominado forame vertebral. A união dos forames vertebrais de todas as vértebras forma o canal vertebral.
A parte anterior ao forame vertebral constitui o corpo da vértebra e a parte posterior é chamada de arco vertebral, formado por dois pedículos, ligados ao corpo da vértebra, e duas lâminas que se unem no plano mediano onde se inicia o processo espinhoso, que se projeta posteriormente. Na região de união do pedículo com a lâmina projetam-se o processo transverso, lateralmente, o processo articular superior e o processo articular inferior.
O processo espinhoso é o único que apresenta situação ímpar. As partes superior e inferior do pedículo apresentam as incisuras vertebrais, que, juntamente com a incisura vertebral das vértebras adjacentes superior e inferiormente, formam os forames intervertebrais. Pelo forame intervertebral passam os vasos e o nervo espinhal. As vértebras cervicais possuem em cada processo transverso um forame denominado forame transverso pelo qual passa a artéria vertebral.
A primeira vértebra é o atlas ou C1 que se articula superiormente com o osso occipital. O atlas apresenta o tubérculo anterior, o tubérculo posterior, o forame vertebral e o forame do processo transverso, um arco anterior e um arco posterior. A face posterior do arco anterior do atlas possui a fóvea do dente, que se articula com o processo odontóide do áxis. A segunda vértebra, o áxis ou C2, possui anteriormente uma projeção, o processo odontóide, que segue superiormente e se articula com a face posterior do arco anterior do atlas, como já foi mencionado. O áxis possui processo espinhoso, inexistente no atlas.
As vértebras cervicais típicas apresentam processos espinhosos bífidos ou bifurcados e o forame vertebral possui forma triangular. As vértebras C3, C4, C5 e C6 são semelhantes e apresentam as características típicas das vértebras cervicais. A última vértebra cervical ou C7 possui processo espinhoso não bifurcado e proeminente, sendo por este motivo conhecida como vértebra proeminente. As vértebras torácicas, de T1 a T12 apresentam características semelhantes. Possuem, no corpo e no processo transverso, as fóveas costais onde se articulam as costelas. Os processos espinhosos das vértebras torácicas apresentam uma angulação cada vez mais acentuada à medida que se posicionam inferiormente umas às outras, o que os faz direcionar-se cada vez mais inferiormente.
As vértebras lombares são as maiores vértebras e possuem o processo espinhoso curto e achatado. São característicos das vértebras lombares os processos mamilares, acessórios e costais.
O sacro é formado pelas cinco vértebras sacrais que se encontram fundidas entre sí. Possui, lateralmente, a asa do sacro, superiormente a base do sacro que se articula com L5 e, na face anterior da asa do sacro, de cada lado, quatro forames sacrais pélvicos. O sacro possui uma elevação na extremidade superior da face anterior conhecida como promontório. Na face posterior do sacro localizam-se a crista sacral mediana, a crista sacral intermédia e a crista sacral lateral. Entre as cristas sacrais intermédia e lateral encontram-se os quatro forames sacrais dorsais. No final da crista sacral mediana há duas projeções, os cornos sacrais, que delimitam o hiato sacral.
Os principais ligamentos da coluna vertebral são o ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior. O ligamento longitudinal anterior une os corpos vertebrais através de sua porção anterior. O ligamento longitudinal posterior localiza-se na parede anterior do canal vertebral, unindo os corpos vertebrais através de sua porção posterior. O ligamento interespinhal liga-se aos processos espinhosos adjacentes. Os principais músculos do dorso são o trapézio, o grande dorsal, o levantador da escápula, os rombóides, o serrátil póstero-superior e o serrátil póstero-inferior. O músculo semi-espinhal da cabeça estende-se dos processos transversos das vértebras cervicais à linha nucal superior do osso occipital. O músculo semi-espinhal do pescoço estende-se dos processos transversos das vértebras torácicas superiores aos processos espinhosos das vértebras cervicais. O músculo esplênio do pescoço estende-se dos processos espinhosos torácicos aos processos transversos cervicais. O músculo esplênio da cabeça estende-se dos processos epinhosos cervicais ao processo mastóide do osso temporal.
A irrigação do dorso é feita a partir de ramos das artérias occipital, cervical ascendente, vertebral, cervical profunda, intercostais posteriores, subcostal, lombares, íliolombar e ramos sacrais laterais da artéria ilíaca interna. A drenagem é feita pelo plexo venoso suboccipital, pelas veias vertebrais, occipital e cervical profunda. A inervação é feita por ramos dos nervos espinhais.
2 – Cabeça e Pescoço
Músculos da Cabeça e Pescoço:
Esternocleidomastóideo
Origem: manúbrio do esterno e terço medial da clavícula
Inserção: processo mastóide do osso temporal
Escalenos Anterior, Médio e Posterior
Origem: processos transversos das vértebras cervicais
Inserção: primeira costela ( anterior e médio ) e secunda costela ( posterior )
Músculos Infra-Hióideos
O músculo esterno-hióideo tem origem no esterno e inserção no osso hióideo.
O músculo omo-hióideo tem origem na escápula e inserção no osso hióideo.
O músculo esterno-tireóideo tem origem no esterno e inserção na glândula tireóide.
O músculo tíreo-hióideo tem origem na glândula tireóide e inserção no osso hióideo.
Músculos Supra-Hióideos
O músculo digástrico tem origem no processo mastóide ( ventre posterior ) e na fossa digástrica da mandíbula ( ventre anterior ) inserindo-se no tendão intermediário que se liga ao osso hióideo.
O músculo estilo-hióideo tem origem no processo estilóide do osso temporal e inserção no osso hióideo.
O músculo milo-hióideo tem origem na linha milo-hióidea da mandíbula e inserção na rafe mediana do assoalho da boca.
O músculo gênio-hióideo tem origem na sínfise mental e inserção no osso hióideo.
O ventre posterior do digástrico é inervado pelo nervo facial.
O ventre anterior do digástrico é inervado pelo nervo alveolar inferior, ramo do trigêmio.
Músculos Faciais
Risório: retrai lateralmente o ângulo da boca
Depressor do ângulo da boca: traciona inferiormente o ângulo da boca
Zigomático Maior: traciona o ângulo da boca superior e lateralmente
Levantador do ângulo da boca: eleva o ângulo da boca
Zigomático Menor: eleva o lábio superior
Levantador do lábio superior: eleva o lábio superior
Levantador do lábio superior e da asa do nariz: eleva o lábio superior e a asa do nariz
Depressor do lábio inferior: deprime o lábio inferior
Mental: eleva a pele do mento
Músculos da Mastigação: temporal, masséter, pterigóideo medial, pterigóideo lateral, milo hióideo e o ventre anterior do digástrico.
O músculo temporal origina-se na linha nucal inferior e se insere no processo coronóide da mandíbula.
O músculo masséter origina-se no arco zigomático e se insere no ramo da mandíbula
O músculo pterigóideo medial origina-se na lâmina lateral do processo pterigóide e se insere no ângulo da mandíbula
O músculo pterigóideo lateral origina-se na lâmina lateral do processo pterigóide e se insere anteriormente ao colo da mandíbula.
O ramo mandibular do trigêmeo possui fibras aferentes e eferentes para os músculos da mastigação.
Articulação Têmporo-Mandibular:
A articulação têmporo-mandibular ocorre entre o processo condilar da mandíbula e a fossa mandibular do osso temporal. É formada pela cápsula articular, disco articular, ligamento lateral, ligamento estilomandibular e ligamento esfenomandibular.
O trapézio e o esternocleidomastóideo são inervados principalmente pelo nervo acessório.
O trígono posterior do pescoço está localizado entre o terço intermédio da clavícula, a borda anterior do trapézio e a borda posterior do esternocleidomastóideo. Pelo trígono posterior passam o nervo acessório, o plexo braquial, alguns linfonodos e parte da artéria subclávia.
O plexo cervical é formado pelos ramos ventrais de C1, C2, C3 e C4.
Ramos superficiais ou cutâneos do plexo cervical: nervos occipital menor, transverso do pescoço e auricular magno.
O plexo cervical também forma os nervos supraclaviculares anterior, médio e posterior.
O nervo frênico origina-se do plexo cervical.
O trígono anterior do pescoço está entre a linha mediana anterior do pescoço, a borda anterior do esternocleidomastóideo e a borda inferior da mandíbula.
O músculo platisma tem origem na tela subcutânea entre o peitoral maior e o deltóide e inserção na borda inferior da mandíbula. O esternocleidomastóideo localiza-se inferiormente ao platisma.
O plexo braquial encontra-se entre o escaleno anterior e o escaleno médio.
A órbita:
A órbita é formada pelos ossos frontal, esfenóide, etmóide, maxila, zigomático, lacrimal e palatino. A órbita contém o bulbo ocular, os músculos do olho, vasos e nervos da retina.
Olho:
O olho é dividido em túnicas externa, média e íntima. A túnica externa é formada pela córnea e pela esclera. A túnica média é formada pela íris, pelo corpo ciliar e pela coróide. A túnica interna é formada pela retina.
O globo ocular é dividido em humor aquoso, anteriormente à lente ou cristalino, e humor vítreol localizado entre o cristalino e a retina. O humor aquoso é dividido em câmaras anterior e posterior. A câmara anterior está localizada entre a córnea e a íris e a câmara posterior está localizada entre a íris e o cristalino. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar e reabsorvido no ângulo irido-pupilar.
A miose ou contração da pupila é feita através da contração das fibras circulares do músculo esfíncter da pupila sob ação do sistema nervoso parassimpático. A midríase ou dilatação da pupila é feita pelo músculo ciliar através de suas fibras dispostas radialmente em torno da pupila e é provocada pelo sistema nervoso simpático.
A inervação dos músculos extrínsecos do olho é realizada pelo nervo oculomotor, com exceção dos músculos oblíquo superior e reto lateral. Os músculos oblíquo superior e reto lateral são inervados pelos nervos troclear e abducente, respectivamente. Os músculos intrínsecos do olho, i.e; ciliar e esfíncter da pupila, também são inervados pelo nervo oculomotor.
A parte do nervo oculomotor correspondente aos músculos extrínsecos do olho ou somáticos está relacionada com o núcleo de Perlia. A parte do nervo oculomotor relacionada aos músculos intrínsecos do olho é funcionalmente ligada ao núcleo de Edinger-Westphal, que constitui a porção visceral do nervo oculomotor.
Embriologicamente, os músculos intrínsecos do olho possuem origem branquiomérica, motivo pelo qual são considerados músculos viscerais ligados ao sistema nervoso autônomo.
A artéria oftálmica, ramo colateral da carótida interna, passa através do canal óptico do osso esfenóide. As veias oftálmicas superior e inferior passam pela fissura orbital superior e desembocam no seio cavernoso, localizado bilateralmente à sela túrcica do osso esfenóide. A retina é irrigada pela artéria central da retina que perfura o nervo óptico inferiormente e atinge a retina.
Área de Perigo da Face:
A veia oftálmica superior é formada próximo à raiz do nariz pela união das veias supra-orbital e angular. Assim, uma infecção superficial da face provocada por uma simples espinha pode propagar-se ao seio cavernoso, podendo levar à morte se não devidamente tratada.
Principais forames e fissuras cranianas:
Canal óptico: nervo óptico e artéria oftálmica
Fissura orbital superior: nervos oculomotor, troclear, abducente, ramo oftálmico do trigêmio e veias oftálmicas
Forame redondo: ramo maxilar do trigêmio
Forame oval: ramo mandibular do trigêmio
Forame espinhoso: vasos meníngeos médios
Forame jugular: veia jugular interna e os nervos IX, X e XI
Forame magno: transição entre o bulbo e a medula, tonsilas ( ocasionalmente ), meninges, raízes espinhais dos nervos acessórios, artérias vertebrais, artérias espinhais derivadas das vertebrais, ligamentos alares, inserção das membranas atlanto-occipitais nas bordas anterior e posterior do forame.
Orelha:
A orelha é dividida em orelha externa, orelha média e orelha interna. A orelha externa é formada pelo pavilhão auricular, a orelha média contém a cavidade timpânica e a orelha interna constitui o labirinto e a cóclea.
A cóclea é formada pelos canais semicirculares. Na cóclea está localizado o elemento nobre da audição, o órgão espiral de Corti.
A orelha média possui três ossículos, o martelo, a bigorna e o estribo que transmitem as vibrações mecânicas do som à orelha interna onde estas vibrações são transformadas em impulso nervoso.
Nariz:
O nariz apresenta um ápice, anteriormente, uma base, inferiormente e uma raíz pela qual está ligado à face. A cavidade nasal é dividida pelo septo nasal, formado pela cartilagem do septo nasal, pelo osso vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmóide.
A cavidade nasal é limitada anteriormente pelas narinas, onde se comunica com o exterior, e posteriormente pelas coanas onde se comunica com a nasofaringe. O assoalho da cavidade nasal é formado pela maxila e pela lâmina horizontal do osso palatino.
O teto da cavidade nasal é formada pela lâmina horizontal do osso etmóide. A região olfatória da cavidade nasal está limitada pela concha nasal superior e pelo terço superior da cavidade nasal, onde estão localizados os neurônios sensitivos da olfação.
Os impulsos olfatórios atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide através das fibras do nervo olfatório, primeiro par craniano. Em seguida, os impulsos olfatórios seguem pelo bulbo e tracto olfatório, dirigindo-se para os centros corticais da olfação.
Faringe:
A faringe é subdividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. A nasofaringe comunica-se com a orofaringe, com a cavidade nasal e com a cavidade timpânica.
A orofaringe está localizada abaixo da nasofaringe e acima da hipofaringe, e é limitada anteriormente pelo istmo das fauces. O istmo das fauces é constituído pelos músculos da úvula, tensor do véu palatino e levantador do véu palatino e é limitado inferiormente pela raiz da língua. Lateralmente ao istmo das fauces localiza-se o arco palatofaríngico e o arco palatoglosso.
Glândula Tireóide:
A glândula tireóide possui dois lobos, direito e esquerdo, conectados por um istmo. Conecta-se inferiormente com a parte cervical do timo por feixes fibrosos.
A tireóide é irrigada pela artéria tireoidiana superior, ramo da carótida externa; pela artéria tireoidiana inferior, ramo do tronco tíreocervical da artéria subclávia; e pela artéria tireóidea ima, proveniente do tronco braquiocefálico, da artéria carótida comum ou do arco aórtico. A artéria tireóidea ima é inconstante e está presente em cerca de 15% das pessoas.
Inervação Superficial da Cabeça e Pescoço:
A inervação motora da face é realizada pelo nervo facial. A inervação sensitiva da face é realizada pelo nervo trigêmeo.
A parte anterior do pescoço é inervada pelo plexo cervical. A parte posterior da cabeça e do pescoço é inervada pelos ramos dorsais dos nervos cervicais.
A linha “vértex-orelha-mento” indica o limite aproximado entre as áreas de inervação crânica e espinhal.
3 – Tórax
Os ossos do tórax são o esterno, as costelas e as vértebras torácicas. O esterno é dividido em manúbrio, corpo e processo xifóide, respectivamente, em sentido crânio-caudal. O manúbrio apresenta, superiormente, uma concavidade denominada incisura jugular e, lateralmente à incisura jugular, as incisuras claviculares direita e esquerda onde se articula, de cada lado, a clavícula. A borda inferior do manúbrio articula-se com a borda superior do corpo formando um ângulo denominado ângulo esternal. A primeira cartilagem costal articula-se com o manúbrio do esterno abaixo da articulação esterno-clavicular. A segunda cartilagem costal articula-se com a parte inferior do manúbrio e com a parte superior do corpo do esterno, ao nível do ângulo esternal. As cartilagens costais da terceira, quarta, quinta, sexta e sétima costela articulam-se com o corpo do esterno. O processo xifóide é constituído por cartilagem hialina e está ligado inferiormente ao corpo do esterno.
O tórax é formado por doze costelas de cada lado. As sete primeiras costelas são conhecidas como costelas verdadeiras por apresentarem suas cartilagens costais ligadas diretamente ao esterno. As cinco últimas costelas ou inferiores são conhecidas como costelas falsas. Entre as falsas costelas, a oitava, a nona e a décima costela ligam-se através de suas cartilagens costais às cartilagens costais das costelas imediatamente superiores. As duas últimas costelas são livres, motivo pelo qual também são denominadas costelas flutuantes.
A costela típica é dividida em cabeça, colo e corpo. A cabeça articula-se superiormente com a fóvea costal inferior da vértebra correspondente ao número da costela e inferiormente com a fóvea costal superior da vértebra subjacente. O colo divide a cabeça e o corpo da costela. O corpo da costela segue posterior e lateralmente até certo ponto quando então muda de direção passando a seguir anterior e lateralmente. Essa mudança de direção ocorre numa região conhecida como ângulo da costela.
Os principais músculos da parede torácica são os intercostais externos e os intercostais internos. O diafragma separa a cavidade torácica da abdominal. A parte central do diafragma é formada pelo centro tendíneo, que se encontra logo abaixo do coração. O diafragma é atravessado por três orifícios que são o hiato aórtico, o hiato esofágico e o forame da veia cava inferior. Pelo hiato aórtico passam a aorta, a veia ázigos e o ducto torácico. Pelo hiato esofágico passam o esôfago, os nervos vagos e os vasos esofágicos. Pelo forame da veia cava passam a veia cava inferior e ramos do nervo frênico. O músculo liga-se ao processo xifóide, às últimas costelas e às vértebras lombares superiores. A porção do diafragma que se liga às vértebras lombares forma os pilares direito e esquerdo que vão ao centro tendíneo. O pilar esquerdo é menor que o pilar direito. A inervação do diafragma é feita pelo nervo frênico. O diafragma repousa sobre a face diafragmática do fígado. O coração e o pericárdio repousam sobre o centro tendíneo. A irrigação sanguínea do diafragma é feita pelas artérias torácica interna, intercostais e subcostais. O tórax contém os pulmões, a pleura e as estruturas que se encontram no mediastino.
O mediastino é a região localizada entre as duas pleuras e é classificado como mediastino superior e inferior. O mediastino superior está localizado acima do nível do pericárdio. O mediastino inferior subdivide-se em mediastino anterior, médio e posterior. O mediastino anterior é o espaço localizado entre o coração e o esterno. O mediastino médio é ocupado pelo coração, pelos brônquios principais e pelas raízes dos pulmões. O mediastino posterior é ocupado pelo esôfago e pela aorta.
A irrigação sanguínea do tórax é feita por ramos da aorta torácica. Os músculos da superfície externa do tórax estão relacionados com a movimentação do membro superior. Os principais músculos anteriores da superfície externa do tórax são o peitoral menor, o peitoral maior e o serrátil anterior. Os principais músculos posteriores da superfície externa do tórax são o trapézio, o serrátil póstero-superior e o serrátil póstero-inferior, os rombóides maior e menor e os músculos da região posterior do ombro.
4 – Abdome
O abdome é limitado superiormente pelo músculo diafragma e inferiormente pela pelve óssea. A parede abdominal apresenta, de cada lado, os músculos reto do abdome e piramidal, anteriormente, e os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome, ântero-lateralmente. O músculo oblíquo externo é o mais superficial dos músculos ântero-laterais, originando-se nas últimas oito costelas e inserindo-se, em parte, na borda externa da crista ilíaca. A parte do músculo oblíquo externo que não se insere na crista ilíaca forma uma aponeurose que se continua no ligamento inguinal. A borda posterior do oblíquo externo forma um ângulo com o grande dorsal dando origem ao trígono lombar.
O músculo oblíquo interno origina-se na fáscia tóraco-lombar, próximo dos processos espinhosos e transversos das vértebras lombares, dirigindo-se para a região lateral e anterior do abdome. O músculo transverso do abdome origina-se na crista ilíaca e na fáscia tóraco-lombar, dirigindo-se à aponeurose que forma a bainha dos retos. O músculo reto do abdome está ligado superiormente ao processo xifóide e à quinta e sétima cartilagens costais e inferiormente à sínfise púbica e ao tubérculo púbico. A linha alba é uma estrutura tendínea que passa pelo plano mediano entre os retos abdominais e se estende do processo xifóide à sínfise púbica. A aponeurose do oblíquo externo passa anteriormente ao reto abdominal. A bainha do reto é formada pelas aponeuroses do oblíquo interno e do transverso. Estas duas aponeuroses se unem na borda lateral do reto para formar a linha semilunar.
O músculo piramidal estende-se do pube à linha alba e une-se à bainha do reto, podendo estar ausente. O ligamento inguinal é ocupado pelo funículo espermático nos homens e pelo ligamento redondo do útero nas mulheres. É uma área fraca sendo causa de hérnias inguinais principalmente nos homens. As principais artérias de cada metade da parede abdominal são, superiormente, a artéria epigástrica superior e os ramos músculo-frênicos da artéria torácica interna e, inferiormente, a artéria epigástrica inferior e ramos circunflexos profundos da artéria ilíaca externa. A inervação da parede abdominal é feita pelos nervos tóraco-abdominais, ílio-hipogástrico e ílio-inguinal. A parede abdominal posterior é formada pelas cinco vértebras lombares, pelos músculos psoas maior e menor e, lateralmente a estes, pelo músculo quadrado lombar, osso ilíaco e músculo ilíaco.
